1. Опыт применения фотодинамической терапии рака с хлориновыми фотосенсибилизаторами

А.А.Радаев, Е.Ф.Странадко

Табл.1. Характер патологии, количество опухолевых очагов и количество больных,
получавших лечение методом фотодинамической терапии в 1998 – 2001 гг.

Метод фотодинамической терапии (ФДТ) применялся как при ранних стадиях рака с целью полного излечения больных новообразованиями кожи, молочной железы, слизистой оболочки полости рта, большого дуоденального сосочка, вульвы, так и у неоперабельных больных с паллиативной целью – для реканализации стенозированных опухолью полых органов, уменьшения объема опухолевой массы, улучшения качества жизни больных. Отдельную группу наблюдений составили больные с множественными внутрикожными метастазами рака молочной железы и меланомы, у которых ФДТ применялась с целью сдерживания роста метастазов и предупреждения дальнейшего метастазирования.

Метод ФДТ применялся у больных в возрасте от 35 до 92 лет. Многие пациенты, находившиеся в пожилом возрасте, имели противопоказания к проведению традиционных методов лечения, таких как хирургическая операция и лучевая терапия. При этом проведение им радикального лечения методом ФДТ не сопровождалось развитием тяжелых системных осложнений.

У подавляющего большинства пролеченных больных заболевание носило рецидивный характер после применявшихся ранее традиционных методов лечения. Только у 27 % больных ФДТ применена по поводу первичных злокачественных новообразований, причем в 4 случаях лечению методом ФДТ были подвергнуты остаточные опухоли после неэффективного лечения методами лучевой терапии и лазерной вапоризации.

У больных злокачественными новообразованиями кожи (рак кожи, внутрикожные метастазы) преобладали множественные поражения, количество опухолевых очагов у некоторых больных достигало 40 и более. У многих больных раком кожи очаги заболевания находились на лице, и существовал высокий риск развития нежелательных косметических последствий в случае выполнения радикальной хирургической операции, ФДТ в таких случаях являлась методом выбора.

В результате терапевтический эффект ФДТ был отмечен в 100 % случаев, при этом полная резорбция опухолей достигнута у 61 больного (63 %), а частичная резорбция – у 36 больных (37 %) (Табл. 2).

Табл. 2. Результаты применения ФДТ в 1998 – 2001 гг.

ПР – полная резорбция опухоли; ЧР – частичная резорбция опухоли;
* – паллиативная ФДТ с целью реканализации.

ФДТ по радикальной программе применена у 64 больных. В результате лечения полная резорбция опухоли достигнута у 52 больных (81% случаев), частичная резорбция – у 12 больных. Метод ФДТ легко переносился даже теми больными, у которых имели место тяжелые сопутствующие заболевания, в ряде случаев ФДТ оказалась единственным методом лечения. Так, ФДТ была применена у больного раком большого дуоденального сосочка (больной И. 68 лет, и/б № 3105), не подлежавшего хирургическому лечению из-за выраженной сопутствующей общесоматической патологии. Проведенная ФДТ позволила добиться полного излечения с длительностью безрецидивного наблюдения 33 месяца. Необходимо отметить, что в этом случае ФДТ при данной патологии была впервые применена в отечественной медицинской практике.

При лечении рака кожи, даже при обширных и множественных поражениях ФДТ служила альтернативой хирургическому лечению, обеспечивая хорошие и отличные косметические результаты при высокой эффективности. При этом сроки госпитализации больных сокращались. Так, больной А. (и/б № 6192) поступил для лечения в Отделение Головы и Шеи по поводу обширной инфильтрирующей опухоли кожи правой щеки (размеры образования 3,0 x 3,5 x 0,7 см). Больному после обследования была проведена однократная ФДТ, приведшая к полной резорбции опухоли с хорошим косметическим эффектом, причем, хотя общий срок госпитализации составил 18 суток, срок от начала лечения до выписки был минимальным – 3 суток.

Органосохраняющий характер ФДТ позволил применить эту методику для лечения остаточных опухолей и постлучевых рецидивов рака слизистой оболочки полости рта. Так, больной И. (и/б № 2528), получил по поводу рака слизистой оболочки дна полости рта радикальную дистанционную гамма-терапию (ДГТ) в дозе 75 Грэй, которая не привела к полному излечению – имела место остаточная опухоль. Дальнейшее продолжение лучевой терапии было невозможно, а имевшие место постлучевые изменения в тканях создавали неблагоприятные условия для выполнения радикальной хирургической операции. Проведенная ФДТ привела к полному излечению больного, к настоящему времени сроки наблюдения больных без рецидива превышают 2 года.

Паллиативная ФДТ с целью реканализации полых органов, обтурированных опухолью, была применена у 13 неоперабельных больных.

Рак пищевода и кардиального отдела желудка с переходом на пищевод был у 10 больных. Плоскоклеточный рак – у 7 больных, аденокарцинома – у 3 больных. Протяженность стенозированного отдела пищевода от 2 до 6 см была у 4 больных, от 7 до 12 см – у 6 больных. У 4 больных ранее предпринималась реканализация YAG-Nd лазером, в том числе у 2 больных выполнено по 10 и 12 сеансов с частичным кратковременным эффектом. На момент начала терапии состояние всех больных было отягощено дисфагией, кахексией, развитием системных расстройств.

Рак трахеи и крупных бронхов IV стадии был у 3 больных: у первого больного – плоскоклеточный ороговевающий рак с ателектазом верхней доли правого легкого; у второго больного – плоскоклеточный ороговевающий рак с ателектазом нижней доли правого легкого; у третьего больного – плоскоклеточный ороговевающий рак со стенозированием трахеи и обоих главных бронхов, гиповентиляцией обоих легких и стридорозным дыханием.

Результаты проведения паллиативной ФДТ, направленной на реканализацию полых органов, обтурированных опухолью, представлены в Табл. 3.

Из 10 больных раком пищевода и кардиального отдела желудка по 1 курсу ФДТ проведено 4 больным, по 2 курса – 4 больным, и одному больному раком пищевода с протяженностью поражения средне- и нижнегрудного отдела пищевода 12 см проведено 5 курсов ФДТ. В результате проведения ФДТ у 9 больных получен выраженный эффект реканализации с восстановлением питания через рот. Трое из них в течение первого месяца после ФДТ прибавили в весе 15 – 20 %. Эффект реканализации сохранялся 3 – 7 месяцев, после чего при усилении симптомов дисфагии и выявлении возврата опухолевого стеноза ФДТ повторялась.

У больного К., поступившего с рецидивом рака нижней трети пищевода после хирургического лечения, протяженность опухолевого стеноза нижней трети пищевода составляла 12 см. Имела место выраженная дисфагия, затрудненным было даже прохождение жидкой пищи, больной был истощен и подлежал только симптоматической терапии. Проведение курса эндоскопической ФДТ привело к значительному расширению просвета пищевода, через 2 суток после процедуры у больного восстановилось прохождение пищи. Со значительным улучшением больной был выписан и наблюдался в удовлетворительном состоянии в течение 7 месяцев. Значительное улучшение состояния больного после ФДТ и отсутствие отдаленного метастазирования позволило выполнить ему радикальную хирургическую операцию, больной умер на 1 сутки после операции от тромбоэмболии легочной артерии.

Только у одного больного при протяженности поражения пищевода 12 см пятикратная ФДТ приводила к кратковременному улучшению прохождения пищи (и контрастной массы при контрольных рентгенологических исследованиях), поэтому ему пришлось наложить гастростому.

У всех 3 больных раком легкого получен выраженный эффект реканализации с ликвидацией одышки и стридорозного дыхания с 3 – 4 суток после ФДТ. При контрольной бронхоскопии после первого курса ФДТ отмечалось частичное (50 %) восстановление просвета бронхов, после 2 – 3 курса – полное восстановление просвета с рентгенологически определяемой ликвидацией явлений гиповентиляции и ателектаза и восстановлением прозрачности (воздушности) легочной ткани.

Табл. 3. Результаты применения ФДТ для реканализации полых органов,
обтурированных опухолью, у неоперабельных больных

У одного больного из этой группы (больной Л., и/б № 8240) имел место центральный рак правого легкого с опухолевой обтурацией долевого бронха и ателектазом доли. Состояние больного было тяжелым, имели место метастазы в лимфоузлы средостения, случай был признан неоперабельным. Больному было проведено лечение методом ФДТ. Благодаря проведенной ФДТ была достигнута полная реканализация бронха, расправление ателектаза, улучшение вентиляционной способности легких. Значительно улучшилось общее состояние больного, и снизился операционно-анестезиологический риск. Это позволило выполнить больному радикальное хирургическое вмешательство, срок наблюдения от начала лечения составил 17 месяцев. Таким образом, в этом случае проведение ФДТ позволило перевести больного из неоперабельных в операбельные.

Среди 4 больных, получавших паллиативную ФДТ по поводу множественных внутрикожных метастазов меланомы и рака молочной железы, выраженный терапевтический эффект был получен во всех случаях. У одной больной (больная С., и/б № 3705), обратившейся по поводу множественных внутрикожных метастазов рака молочной железы, через 2 года после радикальной мастэктомии было 25 метастазов на передней грудной стенке. После проведенного курса ФДТ рост внутрикожных метастазов рака молочной железы был полностью подавлен, и длительность ремиссии составила 21 месяц.