13. Фотодинамическая терапия рака большого дуоденального сосочка и

общего желчного протока

Е.Ф.Странадко, А.И.Лобаков, А.В.Мокин

Реферат

Успехи фотодинамической терапии (ФДТ) в лечении рака наружных и внутренних локализаций явились базой для применения этого метода в лечении рака желчных протоков и периампулярной зоны.

Среди 1500 больных, пролеченных методом ФДТ, особого внимания заслуживают больные с труднодоступными локализациями рака, проблему лечения которых до сих пор нельзя считать полностью решенной. К труднодоступным, как для хирургического, так и для других методов лечения, относится рак большого дуоденального сосочка (БДС) и общего желчного протока.

К настоящему времени мы имеем опыт лечения методом ФДТ 17 больных раком БДС и общего желчного протока с распространением у ряда больных на стенку двенадцатиперстной кишки и головку поджелудочной железы.

17 больным проведено 24 курса ФДТ. Семь курсов ФДТ проведено повторно в связи с продолженным ростом опухоли в различные сроки после первого курса ФДТ (от 2 месяцев до 1 года 9 месяцев). Из 12 больных, наблюдавшихся более 6 месяцев после ФДТ, прослежены и живы 9 больных. У 7 больных, лечившихся более 1 года тому назад, продолжительность жизни колеблется от 14 до 60 месяцев. Средняя продолжительность жизни составила 2,5 года.

Введение

ФДТ – хорошо известный локо-регионарный метод лечения различных заболеваний и, прежде всего, злокачественных опухолей, при котором фотосенсибилизатор, селективно накапливающийся в тканях с повышенным метаболизмом, активируется путем локального облучения патологически измененных тканей светом с длиной волны, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора. Возникающая в присутствии кислорода тканей фотохимическая реакция вызывает генерацию сиглетного и других активных форм кислорода, губительно действующих на опухолевые клетки, что в последующем приводит к резорбции опухоли [3, 9, 21, 32, 42]. Действие активных форм кислорода проявляется или путем прямого цитотоксического повреждения [24, 29, 32], или путем деструкции питающих опухоль кровеносных сосудов [25, 31]. При этом на сосудистый механизм приходится до 60 % противоопухолевого действия ФДТ. Наряду с этим, ФДТ стимулирует иммунные реакции организма против опухоли, как за счет прямого притока лимфоцитов, нейтрофилов и макрофагов в подвергнутые ФДТ ткани опухоли (что само по себе приводит к замедлению роста опухоли), так и за счет действия цитокинов (итерлейкина 6 и интерлейкина 10), ответственных за противоопухолевый эффект ФДТ [27, 34-36, 38].

ФДТ открывает широкие возможности для различных лечебных воздействий радикального и паллиативного характера, когда другие методы лечения себя уже исчерпали или вообще не применимы.

Эта статья концентрирует внимание на развитии методов лечения одной из наиболее агрессивных и труднодоступных локализаций рака, а также на эффективности ФДТ в лечении рака большого дуоденального сосочка и общего желчного протока.

Материалы и методы

В настоящее время ФДТ широко применяется в основном при раке кожи, нижней губы, языка, слизистой оболочки полости рта, в меньшей степени – при раке пищевода, легких, шейки матки, мочевого пузыря; совсем редко – при злокачественных опухолях головного мозга, молочной железы, желудка, толстой и прямой кишки, поджелудочной железы, желчных протоков, первичных и метастатических опухолях печени [6, 7, 10, 42, 45–49]. С использованием современных технических возможностей медицины ФДТ становится практически доступным и достаточно эффективным методом лечения рака БДС и желчных протоков [8, 11, 13, 14, 17, 18, 23, 39-41].

Рак БДС – редкая злокачественная опухоль. Вместе с опухолями, возникающими из дистальных отделов протока поджелудочной железы (Вирсунгова протока) и общего желчного протока, а также из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в области Фатерова соска, рак БДС часто обозначают одним термином «рак Фатерова соска» или «периампулярный рак» [1, 5, 13].

При статистических исследованиях и в многочисленных публикациях рак периампулярной зоны включается в раздел «рак поджелудочной железы». Действительно, в процессе прогрессирования он распространяется, прежде всего, на головку поджелудочной железы, да и наиболее радикальный хирургический метод лечения рака периампулярной зоны и рака головки поджелудочной железы подразумевает одну и ту же операцию – гастропанкреатодуоденальную резекцию. Поэтому мы сочли необходимым привести статистические данные из книги А.М.Гарина и И.С.Базина «Десять наиболее распространенных злокачественных опухолей» (Москва, 2006). Согласно мировой онкологической статистики за 2002 год рак поджелудочной железы по заболеваемости занимает 13-ое место, а по смертности – 8-ое. В абсолютных цифрах выявлено 232306 вновь заболевших, умерло 227023. Соотношение смертности к заболеваемости близко к единице – 0,98. Такое грозное соотношение не описывается ни для какой другой локализации рака. Практически заболеваемость и смертность одинаковы.

Оптимальным методом лечения рака Фатерова соска считается гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР). Однако, несмотря на совершенствование хирургической техники, анестезиологии и реаниматологии, ГПДР все еще сопровождается тяжелыми осложнениями и высокой послеоперационной летальностью, достигающей 25 – 40 %. В связи с этим, ГПДР производят преимущественно больным с начальными стадиями рака Фатерова соска, не имеющим общих медицинских противопоказаний к обширным оперативным вмешательствам. В качестве менее инвазивного и относительно безопасного метода лечения применяется локальное иссечение опухоли, но оно сопровождается высокой частотой рецидивов. Да и радикальные операции по поводу рака желчных протоков сопровождаются рецидивами с частотой до 80 % случаев [17, 18]. Средняя продолжительность жизни после радикальной операции составляет 1,5 – 2 года, пятилетняя выживаемость не превышает 10 – 20 % [4, 5, 16].

Больным с противопоказаниями к ГПДР и с обтурационной желтухой обычно производят паллиативные вмешательства: дренирующие эндоскопические процедуры с внедрением эндопротезов или наложение обходных анастомозов. Однако эндопротезы довольно быстро прорастают опухолью, что сопровождается рестенозом и желтухой. Средняя продолжительность жизни после паллиативных операций составляет 6 – 12 месяцев.

Лучевая терапия рака злокачественных опухолей этой зоны – как наружное, так и внутрипросветное облучение – технически трудновыполнима, малоэффективна, и поэтому применяется редко.

Успехи ФДТ в лечении рака различных локализаций в последние два десятилетия способствовали тому, что в настоящее время в зарубежной медицинской литературе публикуются единичные сообщения о применении ФДТ при раке панкреатодуоденальной зоны и внепеченочных желчных протоков [17, 30, 39, 50, 51, 54].

Первое успешное применение ФДТ с производным гематопорфирина в дозе 2 мг/кг описано в работе [39]. В 1985 году у 50-летней женщины во время операции холецистэктомии при ревизии была выявлена аденокарцинома общего желчного протока. Оставлен Т-образный дренаж и через 2 месяца проведен первый курс ФДТ во время лапаротомии. Световод с цилиндрическим диффузором был введен через холедохоскоп. После ФДТ в протоке оставлена U-образная трубка для предотвращения развития желтухи. В последующем на протяжении 4 лет проведено еще 6 курсов ФДТ. Холедохоскоп вводился через U-образный дренаж. Через 2 года от начала лечения рака общего желчного протока у больной был выявлен рак эндометрия, по поводу которого она перенесла операцию и лучевую терапию. Больная умерла через 4,5 года после начала лечения от метастазов в плевральную полость. Осталось невыясненным, были ли это метастазы холангиокарциномы или рака эндометрия. Тем не менее, описание этого наблюдения способствовало внедрению метода ФДТ желчных протоков в клиническую практику.

Имея определенный опыт применения ФДТ при раке данной локализации, мы решили представить предварительные результаты лечения методом ФДТ 17 больных раком БДС и общего желчного протока с распространением у ряда больных на стенку двенадцатиперстной кишки и головку поджелудочной железы (см. таблицу).

Таблица. Параметры и эффективность фотодинамической терапии рака БДС и общего желчного протока

Примечания:

БДС – большой дуоденальный сосочек двенадцатиперстной кишки; Хол. – холедох (общий желчный проток); ГП – головка поджелудочной железы; ПМ – метастазы в печени; ПСТ – папиллосфинктеротомия; ТПД – транспеченочное дренирование; ЛТ – лапаротомия; ХЭКТ – холецистэктомия; ЭПО – эндоскопическое поверхностное облучение; ЭВПО – эндоскопическое внутрипросветное облучение; ВПО – внутрипросветное облучение; ЧДВПО – чрездренажное внутрипросветное облучение; ПР – полная резорбция опухоли; ЧР – частичная резорбция опухоли; БЭ – отсутствие эффекта (стабилизация процесса); ФС – фотосенсибилизатор; ФСС – Фотосенс; ФД – Фотодитазин; ФСК – Фоскан; ФТЛ – Фотолон; ЛСИ – лекарственно-световой интервал.

У всех больных диагноз верифицирован гистологически: у 14 выявлена аденокарцинома различной степени дифференцировки и у 3 – рак без дополнительного уточнения. Фотосенсибилизаторы всем больным вводили внутривенно. 17 больным проведено 24 курса ФДТ. Семь курсов ФДТ проведено повторно в связи с продолженным ростом опухоли в различные сроки после первого курса ФДТ (от 2 месяцев до 1 года 9 месяцев).

В зависимости от локализации опухоли, ее распространенности и предшествующих лечебных процедур использовали несколько путей подведения света:

• поверхностное облучение опухоли БДС со стороны двенадцатиперстной кишки с использованием световода, введенного через биопсийный канал эндоскопа (ЭПО);

• внутрипросветное облучение терминального отдела общего желчного протока по световоду с цилиндрическим диффузором длиной 10 – 20 мм, введенному через проток БДС или папиллосфинктеротомическое отверстие (ЭВПО);

• внутрипросветное облучение стенозированного опухолью отдела общего желчного протока с использованием световодов с цилиндрическим диффузором длиной 40 – 50 мм, вводимых через катетер после чрезкожного, чрезпеченочного дренирования (ТПД ВПО) или через дренаж после паллиативных операций (ЧДВПО);

• комбинированный метод подведения света: поверхностное облучение БДС со стороны двенадцатиперстной кишки и внутрипросветное облучение терминального отдела холедоха с введением световода через дренажный катетер (ЭПО + ЧДВПО).

Последующее динамическое наблюдение состояло из оценки общего статуса больных и лабораторного обследования больных через 1 – 2 недели, 1 – 2 месяца, 6 месяцев и т.д. Оно включало исследование уровня билирубина в сыворотке крови, эзофагогастродуоденоскопию с биопсией из доступных участков опухоли или тканей БДС и слизистой двенадцатиперстной кишки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компъютерную томографию с контрастированием внепеченочных желчных протоков (по показаниям).

Из 12 больных, наблюдающихся более 6 месяцев после ФДТ, прослежены и живы 9 больных. У 7 больных, лечившихся более 1 года тому назад, продолжительность жизни колеблется от 14 до 60 месяцев. Средняя продолжительность жизни составляет 2,5 года.

Выживаемость больных, рассчитанная актуариальным методом (по Culter-Ederer, 1958), составляет: 1 – 3 – 5-летняя выживаемость на 17, 11, 1 больных оказалась равной 77,8 %, 63,6 % и 38,2 %. Небольшое число наблюдений не позволяет считать такой процент выживаемости репрезентативным, но дает веские основания для дальнейших исследований в этой области.

Обсуждение

Современные методы лечения рака билиопанкреатодуоденальной зоны и результаты их применения зависят от локализации опухоли и распространенности процесса. Для удобства рассмотрения этих вопросов можно выделить три основных зоны поражения:

• большой дуоденальный сосочек и периампулярная зона;
• головка и тело поджелудочной железы;
• внепеченочные желчные протоки.

В течение начального периода развития заболевания лечебные мероприятия, а, следовательно, и результаты лечения зависят от первичной локализации или исходной точки роста опухоли. Наиболее благоприятной для лечения локализацией рака в этой зоне является рак БДС. При этой форме рака рано появляется механическая желтуха, и больные чаще обращаются за медицинской помощью и поступают в клинику с относительно ранней стадией заболевания. Поэтому при данной локализации чаще всего выполняются радикальные операции [5]. По мере распространения заболевания на передний план по частоте выступают паллиативные операции и другие нехирургические методы лечения.

Как свидетельствуют данные зарубежной литературы [32, 42, 56] и наш собственный опыт, результат действия ФДТ, то есть ее эффективность, зависит от целого ряда факторов. Прежде всего, от типа опухоли (ее гистологического строения) – преимущественно из-за различных оптических свойств ткани. Далее, от степени дифференцировки опухоли и интенсивности метаболизма – из-за уровня «захвата» и накопления фотосенсибилизатора опухолевыми клетками, а также длительности задержки его в опухоли. Кроме того, различия состоят и в степени взаимодействия с фотохимическими агентами, образующимися в процессе ФДТ, и чувствительности к их повреждающему действию как отдельных опухолевых клеток, так и опухоли в целом.

Поэтому, даже при идентичных энергетических параметрах лазерного воздействия (плотность мощности, плотность световой энергии) чувствительность к ФДТ должна определяться для каждого типа опухоли, органной принадлежности и локализации, а, принимая во внимание изменение метаболизма в процессе роста опухоли (как правило, в сторону нарастания интенсивности по мере снижения степени дифференцировки), и в зависимости от стадии процесса. К сожалению, таблиц, основанных на многофакторном анализе и охватывающих все эти параметры, пока не существует. Поэтому выбор фотосенсибилизатора, подбор его дозы и параметры фотодинамического воздействия базируются на личном опыте клинициста, который должен учитывать индивидуальные особенности пациента и его опухоли, а сеансы ФДТ проводить с определенной степенью приближения к оптимальному режиму.

ФДТ – прецизионный метод, избирательно воздействующий на опухоль, благодаря двум факторам:

• опухолевая ткань захватывает и накапливает фотосенсибилизатор, удерживая его в более высокой концентрации и более длительное время, чем нормальные ткани;

• цитотоксическое действие фотосенсибилизатора проявляется только при активации его светом определенной длины волны в присутствии кислорода; направляя свет локально на опухоль, используя основные принципы дозиметрии и тщательно определяя дозу подводимого к опухоли света, удается избежать повреждения окружающих нормальных тканей.

До сих пор нерешенным остается вопрос, оказывает ли благоприятное действие при раке БДС, поджелудочной железы и желчных протоков дополнительная лучевая и химиотерапия. Проспективные рандомизированные исследования, касающиеся эффективности этих дополнительных методов лечения, проводились на малочисленных группах больных. По данным большинства авторов, применение одного из этих видов дополнительного лечения не увеличивает продолжительности жизни больных после условно радикальных операций [44]. Лишь их сочетание в виде химио-лучевого лечения оказывается в какой-то степени эффективным после радикальных операций с отсутствием опухолевых клеток в краях резекции. Однако продолжительность жизни больных увеличивается незначительно, а качество жизни из-за необходимости проведения повторных курсов, побочных эффектов и осложнений, количество которых увеличивается на 30 %, значительно ухудшается [33, 52].

Весь арсенал современных методов лечения рака БДС и желчных протоков не обеспечивает излечения всех больных. Даже расширенные и комбинированные операции, включая полное удаление и трансплантацию печени, не увеличивают продолжительность жизни при этой локализации рака [43 и указанные там ссылки]. А ФДТ оказывается полезной и действенной даже у больных, которым невозможно выполнить радикальную хирургическую операцию с трансплантацией печени.

Заключение

В последние годы ФДТ из опытной технологии превратилась в высокоэффективный органосохраняющий метод лечения злокачественных опухолей, притом при самых труднодоступных висцеральных локализациях рака.

При раке Фатерова соска и общего желчного протока ФДТ уменьшает явления холестаза, улучшает качество жизни и увеличивает продолжительность жизни больных.

Результаты ФДТ данной локализации рака по продолжительности жизни пациентов вполне сравнимы с результатами радикальных операций и превышают таковые после паллиативных операций.

Замедление темпов роста опухолей после ФДТ и увеличение продолжительности жизни больных с остаточной опухолью, нерезорбировавшейся после ФДТ, по нашему мнению, обусловлено сосудистым механизмом действия ФДТ, приводящим к тромбозу сосудов опухоли и нарушению кровоснабжения остаточной опухоли, что и обеспечивает длительную стабилизацию процесса.

Библиография

1. Алибегов Р.А., Касумьян С.А., Борсуков А.В. и др. Панкреатодуоденальная резекция в лечении рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны. Хирургия, 2003, №6, стр.32-38.
2. Красновский А.А. (мл.). Синглетный молекулярный кислород и первичные механизмы фотодинамического действия оптического излучения. В кн.: Итоги науки и техники. Серия «Современные проблемы лазерной физики», под ред. С.А.Ахманова и Е.Б.Черняевой. Том 3, стр.63-135. Москва, 1990.
3. Красновский А.А. (мл.). Фотодинамическое действие и синглетный кислород. Биофизика, 2004, т.49, вып.2, стр.305-321.
4. Нечушкин М.И., Патютко Ю.И., Долгушин Б.И. и др. Современная стратегия лечения рака внепеченочных желчных протоков. В кн.: Возможности современной онкологии в диагностике и лечении злокачественных заболеваний. Москва, 2003, стр.96-99.
5. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Косырев В.Ю. и др. Современные данные о возможностях хирургического лечения больных раком поджелудочной железы и периампулярной зоны. Современная онкология, 2000, т.2, №1, стр.12-15.
6. Соколов В.В., Странадко Е.Ф., Жаркова Н.Н., Якубовская Р.И., Филоненко Е.В., Астраханкина Т.А. Фотодинамическая терапия злокачественных опухолей основных локализаций с препаратами фотогем и фотосенс (результаты 3-летних наблюдений). Вопросы онкологии, 1995, т.41, №2, стр.134-138.
7. Странадко Е.Ф. Фотодинамическая терапия рака (пятилетний рубеж). Лазерная медицина, 1997, т.1, вып.1, стр.13-17.
8. Странадко Е.Ф., Василенко Ю.В., Мешков В.М., Рябов М.В., Волкова Н.Н. Фотодинамическая терапия рака большого дуоденального соска. В кн.: Высокие технологии в онкологии. Материалы 5-го Всероссийского съезда онкологов (г.Казань, 4-7 октября 2000 года), том 2, стр.186-188. Казань, 2000.
9. Странадко Е.Ф. Механизмы действия фотодинамической терапии. Российский онкологический журнал, 2000, №4, стр.52-56.
10. Странадко Е.Ф., Гарбузов М.И., Зенгер В.Г. и др. Фотодинамическая терапия рецидивных и «остаточных» опухолей орофарингеальной области. Вестник оториноларингологии, 2001, №3, стр.36-39.
11. Странадко Е.Ф., Мешков В.М., Василенко Ю.В., Рябов М.В., Махиня В.А., Волкова Н.Н. Фотодинамическая терапия рака фатерова соска. Лазерная медицина, 2002, т.6, вып.1, стр.9-13.
12. Странадко Е.Ф. Роль фотодинамической терапии в хирургии. Материалы научно-практической конференции «Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении» 5-6 октября 2006 г. Москва, 2006, стр.157-158.
13. Abulafi A.M., Allardice J.T., Williams N.S., et al. Photodynamic therapy for malignant tumors of the ampulla of Vater. Gut, 1995; 36 (6): 853-856.
14. Ayaru L., Bown S.G., Pereira S.P. Photodynamic therapy for pancreatic carcinoma: experimental and clinical studies. Photodiagnosis and Photodynamic Therapy, 2004, v.1, no.2, pp.145-155.
15. Barr H., Tralau C.J., Boules P.B., McRoberts A.J., Tilly R., Bown S.G. The contrasting mechanism of colonic collagen damage between photodynamic therapy and thermal injury. Photochem. Photobiol., 1987; 46: 795-800.
16. Barr H., Kendall K., Reyes-Goddard J., Stone N. Clinical aspects of photodynamic therapy. Science Progress, 2002; 85 (2): 131-150.
17. Berr F., Wiedmann M., Tannapfel A., Halm U., et al. Photodynamic therapy for advanced bile duct cancer: evidence for improved palliation and extended survival. Hepatology, 2000; 31 (2): 291-298.
18. Berr F., Tannapfel A., Lamesch P., Pahernik S., Wiedmann M., et al. Neoadjuvant photodynamic therapy before curative resection of proximal bile duct carcinoma. Hepatology, 2000; 32 (2): 352-357.
19. Bismuth H., Corlette M.B.Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver. Surg. Gynecol. Obstet., 1975; 140: 170-178.
20. Bismuth H., Nakache R., Diamond T. Management strategies in resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann. Surg., 1992; 215: 31-37.
21. Bonnett R. Photodynamic therapy in historical perspective. Rev. Contemp. Pharmather., 1999; 10: 1-17.
22. Bowling T.E., Galbrain S.M., Hatfield A.R., et al. A retrospective comparison of endoscopic stenting alone with stenting and radiotherapy in non-resectable cholangiocarcinoma. Gut, 1996; 39: 852-855.
23. Bown S.G., Rogowska A.Z., Whitelaw D.E., Lees W.R., et al. Photodynamic therapy for cancer of the pancreas. Gut, 2002; 50: 549-557.
24. Fingar V.H., Henderson B.W. Drug and light dose dependence of photodynamic therapy: A study of tumor and normal tissue response. Photochem. Photobiol., 1987; 46: 837-841.
25. Fingar V.H. Vascular effects of photodynamic therapy. J. Clin. Laser Med. Surgery, 1996; 14 (5): 323-328.
26. Golfieri R., Giampalma E., Muzzi C., et al. Unresectable hilar cholangiocarcinoma: combined percutaneous and radiotherapy treatment. Radiologia Medica (Torino), 2001; 101: 95-102.
27. Golnick S.O., Liu X., Henderson B.W. Altered expression of interleukin 6 and interleukin 10 as a result of the photodynamic therapy in vivo. Cancer Res., 1997; 57: 3904-3909.
28. Gomer C.J., Dougherty T.J. Determination of H-3 and C-14 hematoporphyrin derivative distribution in malignant and normal tissue. Cancer Res., 1979; 39: 146-151.
29. Gomer C.J., Rucker N., Murphree A.L. Differential cell photosensitivity following porphyrin photodynamic therapy. Cancer Res., 1987; 48: 4539-4542.
30. Harewood G.C., Baron T.H., Rumalla A., Wang K.K., et al. Pilot study to assess patient outcomes following endoscopic application of photodynamic therapy for advanced cholangiocarcinoma. J. Gastroenterol. Hepatol., 2005 Mar; 20 (3): 415-420.
31. Henderson B.W., Waldow S.M., Mang T.S., Potter W.R., Malone P.B., Dougherty T.J. Tumor destruction and kinetics of tumor cell death in two experimental mouse tumors following photodynamic therapy. Cancer Res., 1985; 45: 572-576.
32. Henderson B.W., Dougherty T.J. How does photodynamic therapy work? Photochem. Photobiol., 1992; 55: 145-157.
33. Kalser M.H., Ellenberg S.S. Pancreatic cancer: Adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection. Arch. Surg., 1985; 120: 1999-2010.
34. Korbelik M. PDT-associated host response and its role in the therapy outcome. Laser Surg. Med., 2006; 38: 500-508.
35. Korbelik M., Cecic I., Merchant S., Sun J. Acute phase response induction by cancer treatment with photodynamic therapy. Int. J. Cancer, 2008; 122: 1411-1417.
36. Krosl J., Dougherty G.J., Chaplin D.J., Korbelik M. PDT and tumour infiltrating immune cells. In Photodynamic Therapy and Biomedical Lasers. P.Spinelli, M.Dal Fante and R.Marchesini, eds. Elsevier Science Publishers, 1992, pp.513-517.
37. Mang T.S., Wieman T.J., Crean D.H. Studies of the absence of photodynamic mechanism in the normal pancreas. Proc. SPIE 1426, pp.188-199 (1991).
38. Maugain E., Sasnouski S., Zorin V., Merlin J.L., Guillemin F., Bezdetnaya L. Foscan-based photodynamic treatment in vivo: Correlation between efficacy and Foscan accumulation in tumor, plasma and leukocytes. Oncology Reports, 2004; 12: 639-645.
39. McCaughan J.S. A clinical manual: Photodynamic Therapy of Malignancy. R.G. Landes Company. Austin. 1992.
40. Ortner M.-A., Coca K., Berr F., et al. Succesful photodynamic therapy for non-resectable cholangiocarcinoma: a randomized prospective study. Gastroenterology, 2003; 125: 1355-1366.
41. Ortner M.-A. Photodynamic therapy in cholangiocarcinoma: an overview. Photodiagnosis and Photodynamic Therapy, 2004, v.1, no.1, pp.85-92.
42. Pass H.I. Photodynamic Therapy in Oncology: Mechanisms and Clinical Use. J. Natl. Cancer. Inst., 1993; 85 (6): 443-456.
43. Sirica A.E. Cholangiocarcinoma: Molecular targeting strategies for chemoprevention and therapy. Hepatology, 2005; 41 (1): 5-15.
44. Sindelar W.F. Clinical experience with regional pancreatectomy for adenocarcinoma of the pancreas. Arch. Surg., 1989; 124: 127-132.
45. Sobolev A.S., Stranadko E.F. Photodynamic Therapy in Russia: Clinical and Fundamental Aspects. Int. Photodynamics, 1997; 1 (6): 1-3.
46. Stranadko E.F., Skobelkin O.K., Mironov A.F. Photodynamic therapy of cancer by photogem. In Photodynamic Therapy of Cancer. G.Jori, J.Moan, W.Star, eds. Proc. SPIE 2078, pp.499-501 (1994).
47. Stranadko E.F., Skobelkin O.K., Litvin G.D., Astrakhankina T.A. Photodynamic therapy of human malignant tumors: a comparative study between photohem and tetrasulfonated aluminium phthalocyanine. In Photodynamic Therapy: Photodynamic Therapy and Other Modalities. B.Ehrenberg, G.Jori, J.Moan, eds. Proc. SPIE 2625, pp.440-448 (1996).
48. Stranadko E.Ph., Skobelkin O.K., Litvin G.D., Astrakhankina T.A. Particularities of clinical photodynamic therapy of cancer. In Laser Use in Oncology: CIS Selected Papers. A.V.Ivanov, M.A.Kazaryan, eds. Proc. SPIE 2728, pp.194-205 (1996).
49. Stranadko E.Ph., Skobelkin O.K., Markichev N.A., Riabov M.V. Photodynamic therapy of recurrent cancer of oral cavity, an alternative to conventional treatment. In Photodynamic Therapy: Photodynamic Therapy and Other Modalities. S.B.Brown, B.Ehrenberg, J.Moan, eds. Proc. SPIE 2924, pp.292-297 (1996).
50. Thwaites J.H., Laurence B., Jones R., Deans T. Treatment of bile duct carcinoma using photodynamic therapy. Sixth Biennial Meeting of the International Photodynamic Association 10-14 March 1996, Melbourne, Australia, p.156.
51. Wang K.K., Alexander G., Bender C. The use of photodynamic therapy (PDT) in the treatment of cholangiocarcinoma: a case report. Lasers Surg. & Med., 1992, suppl. №4, p.49.
52. Wayne J.D., Abdalla E.K., Wolff R.A., et al. Localized adenocarcinoma of the pancreas: the rationale for preoperative chemoradiation. Oncologist, 2002; 7: 34-35.
53. Whipple A.O., Parsons W.B., Mullins C.R. Treatment of carcinoma of the ampulla of Vater. Ann. Surg., 1935; 102: 763-779.
54. Whitelaw D.E., Hatfield A.R., Ripley P., Bown S.G. Endo-biliary PDT for malignant biliary obstruction – a clinical pilot study. 7th Biennial Congress Int. Photodynamic Association 7-9 July 1998, Nantes, France, p.140.
55. Wieman T.J., Mang T.S., Fingar V., et al. Effect of photodynamic therapy on blood flow in normal and tumor vessels. Surgery, 1998; 104: 512-517.
56. Wilson B.C., Patterson M.S. The physics of photodynamic therapy. Phys. Med. Biol., 1986; 31: 327-360.