2. Фотодинамическая терапия в комплексном лечении вазотрофических нарушений при хронической венозной недостаточности нижних конечностей

Б.Н.Жуков, С.М.Мусиенко, М.В.Насыров, В.Е.Костяев

Венозные язвы нижних конечностей, одно из наиболее тяжелых осложнений хронической венозной недостаточности, встречаются у 1 - 2 % взрослого трудоспособного населения индустриально развитых стран. У лиц пожилого возраста частота вазотрофических язв достигает 4 - 5 %, отличаясь особой резистентностью к консервативной терапии, склонностью к прогрессированию, возможной (до 1 %) малигнизацией. Тем самым, актуальность данной проблемы не нуждается в дальнейшей аргументации.

Одним из перспективных направлений в лечении данной группы пациентов является фотодинамическая терапия (ФДТ). Первые опыты использования ФДТ в лечении гнойно-воспалительных заболеваний, в том числе и трофических язв, дали несомненный положительный результат.

Фотодинамическая терапия – трехкомпонентный метод лечения. В своей работе мы использовали два экзогенных компонента – фотосенсибилизатор Радахлорин (в виде натриевой соли), лазерное излучение (полупроводниковый лазерный аппарат Кристалл 2000, λ = 662 нм, 3 Вт). Третьим обязательным компонентом фотодинамической реакции является эндогенный фактор – кислород.

Механизм действия, по данным многих авторов, представляется следующим образом: на первом этапе молекула фотосенсибилизатора, поглотив квант света, переходит в возбужденное триплетное состояние и вступает в фотохимические реакции двух типов. При первом типе реакций происходит взаимодействие непосредственно с молекулами биологического субстрата, что в конечном итоге приводит к образованию свободных радикалов. Во втором типе реакций происходит взаимодействие возбужденного фотосенсибилизатора с молекулой кислорода с образованием синглетного кислорода, который является цитотоксическим для живых клеток, благодаря своему свойству сильного окислителя биомолекул.

Способность фотосенсибилизатора накапливаться в измененных тканях, микробных клетках с реализацией эффекта летальной фотосенсибилизации бактерий, на фоне возрастающей актуальности проблемы госпитальной инфекции и роста антибиотико-резистентных штаммов патогенных микроорганизмов, была использована нами при лечении трофических язв, обусловленных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.

Фотодинамическая терапия нами использована в комплексном лечении 18 пациентов с посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей при наличии противопоказаний к оперативному лечению ввиду сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации. В данной группе получали лечение 12 женщин и 6 мужчин, средний возраст - 64,8 года, длительность язвенного дефекта от 1 до 25 лет. Размеры трофических язв от 5 до 130 см2. Во второй группе проходило лечение 16 больных с варикозной болезнью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами. В группе – 9 женщин и 7 мужчин, средний возраст 47,6 года, размер трофических язв от 2 до 60 см2, длительность заболевания от 1 до 8 лет. В данной группе фотодинамическая терапия трофических язв проводилась в предоперационном периоде. Оперативное вмешательство проводилось по общепринятым принципам, сопровождалось аутодерматопластикой расщепленным лоскутом при наличии язвенного дефекта более 5 см2.

Фотосенсибилизатор Радахлорин использовали в виде аппликаций на язвенную поверхность за два часа до проведения сеанса ФДТ в дозе 0,5 мл на 1 см2. Лазерное воздействие осуществляли с помощью стандартных световодов дистанционно аппаратом Кристалл 2000 (λ = 662 нм, мощность 2,5 – 3 Вт/см2). Параметры ФДТ (доза, время, количество процедур) подбирались индивидуально с учетом конкретных адаптационных характеристик пациента, сроков возникновения заболевания, размеров язвы, вида микрофлоры и показателей бактериальной обсемененности, фазы раневого процесса, характера планируемого оперативного вмешательства.

Анализ результатов проводился на основании данных клинических исследований, иммунологического статуса, исследований микроциркуляторного русла, морфологических (цитологических, цитобактериологических), планиметрических, микробиологических, патофизиологических (допплерография, термография) методов обследования, исследования уровня перекисного окисления липидов методом биохемолюминисценции.

На основании полученных данных, можно сделать следующие выводы:

• При исходно высоком уровне инфицирования области трофической язвы, на фоне большой концентрации эндотоксинов, отмечается ингибирование функциональной активности лейкоцитов.
• Бактериальные клетки обладают способностью к аккумуляции экзогенного фотосенсибилизатора.
• Проведение ФДТ в присутствии фотосенсибилизатора ведет к поражению бактерий, снижению уровня инфицированности, происходит активация фагоцитарной активности лейкоцитов, ускорение смены стадий процесса заживления язвы, улучшение микроциркуляции крови.
• Аппликация фотосенсибилизатора на инфицированные язвы не вызывает токсического и провоспалительного действия.
• При использовании фотодинамической терапии с лазерным источником выявляется выраженный антибактериальный эффект, ускоряется первая (некролитическая) фаза раневого процесса, появление активного грануляционного процесса и, в конечном итоге, происходит ускорение сроков предоперационной подготовки больных к аутодерматопластике и окончательному заживлению в случаях консервативного лечения в 1,5 – 2 раза.